COVID-19 не только повлиял на все планы развития глобального здравоохранения, но и существенно изменил контекст его работы. Пандемия активизировала продолжающееся с 2000-х годов постепенное сращивание повестки глобального здравоохранения с риторикой и вызовами международных отношений. О том, каким становится здравоохранение в новых условиях, пишет Наталия Шок, профессор Приволжского исследовательского медицинского университета (ПИМУ) Минздрава России.
Новое прочтение пандемии
В 2020 году исполнилось 40 лет с того момента, когда в мае 1980 года на 33-й Всемирной ассамблее здравоохранения прозвучало официальное заявление: «Мир и всё его население обрели свободу от оспы». Это была воодушевляющая победа медицины в интересах международного здравоохранения в условиях холодной войны. В её основе лежало партнёрство на площадке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) двух соперников – СССР и США. Менее полувека назад учёным казалось, что эпидемии стали предметом изучения историков. Совместные победы в этой области держав-антагонистов способствовали росту мирового оптимизма и веры в то, что многие заболевания могут быть искоренены в результате общих усилий.
Уже в 1990-х годах с окончанием холодной войны глобализационные процессы стали способствовать постепенной смене дискурса: «инфекционные болезни стали восприниматься как экзогенные угрозы для международной политики и национальной политики великих держав» в связи с возросшими рисками импорта медицинских угроз здоровью из развивающихся государств. Началось постепенное оформление нового этапа интеграции здравоохранения и международных отношений в академическом и политическом измерениях.
В 2004 году ведущий эксперт в области глобального здравоохранения и международного права Дэвид Фидлер отметил, что «в общественном здоровье XXI века пройдёт революция», которая будет в плане практики не технической, но политической. По его мнению, «ранее малозаметная и неясная сфера политики общественного здоровья избавится от своей неясности, станет объектом интенсивных дискуссий» на уровне национальных государств и международной политики.
Первой такой угрозой стал в 2003 году SARS (тяжёлый острый респираторный синдром). Он не был чем-то новым с медицинской точки зрения, но с точки зрения системы глобального управления здравоохранением («поствестфальской» ) его распространение и игнорирование границ проявилось в новой среде управления общественным здравоохранением. Международная ситуация радикально отличалась от той, в которой возникали прошлые мировые эпидемии. Позднее 2000-е годы были отмечены ростом эпидемических вспышек в разных местах планеты. Мир стал свидетелем многочисленных опасений по поводу распространения болезней – не только «классических» пандемических заболеваний, таких как грипп, но и многих ранее неизвестных, таких как MERS (ближневосточный респираторный синдром), лихорадка Эбола и другие.
Прогноз Дэвида Фидлера сбывается на наших глазах. Сегодня весь мир наблюдает за обновлением международной политики и коммуникаций в сфере глобального здравоохранения.
Анализ данного направления требует междисциплинарных исследований на стыке истории медицины, организации здравоохранения и международных отношений, международного права, истории политики глобального здравоохранения и его этических доминант на разных этапах, а также владения навыками политического и кросс-культурного анализа здоровья.
Данная публикация кратко обозначит две базовые, но основополагающие тенденции для развития этого пространства исследований и публичных дискуссий:- COVID-19 переформатировал весь нарратив глобального здравоохранения, наполнив его новыми смысловыми элементами, ранее в большей мере ассоциировавшимися с повесткой международных отношений, актуализировал дискурс глобализации в ракурсе темы здоровья.
- произошло закрепление существующих политических вызовов международных отношений в пространстве борьбы с пандемией и международных коммуникаций по теме глобального здоровья.
Сегодня общественное здоровье оказалось на перекрёстке одновременно двух нарративов – медикализации и милитаризации. Международный карантин превратился в глобальный локдаун, программа «искоренения оспы» – в программу подготовки и предотвращения будущих медицинских угроз, лозунг ВОЗ середины 1970-х годов «Здоровье для всех» преобразовался в «Один мир – одно здоровье». Международное здравоохранение стало глобальным, и вакцина стала в нём основой общественного здоровья, основным инструментом глобальной безопасности и главным глобальным общественным благом.
Что такое «глобальное здравоохранение»?
Профессор Гарварда Алан Брандт в эссе 2013 года отметил, что «эпидемия СПИД серьёзно повлияла на то, что раньше мы называли международным здравоохранением, положив начало формированию нового направления – глобального здравоохранения». Активная замена терминов шла с середины 1990-х годов. Как отмечает Колин Макиннес, это было связано с двумя причинами. Во-первых, новый термин придал политический импульс длительное время игнорируемым проблемам общественного здравоохранения, которые становились более видимыми под влиянием глобализации. Во-вторых, он стал отражением парадигмального сдвига в ответ на то, как здоровье человека изменилось под влиянием глобализации. В совокупности этот «ребрендинг» сформировал новое политическое измерение, где здоровье населения развивающихся стран было связано с новой повесткой глобальной безопасности, международной политики, вопросов окружающей среды и изменения климата. Всё вместе это усилило политическую составляющую в развитии здравоохранения.
Термин «глобальное здравоохранение» означает новую интерпретацию понимания здоровья. Он стал более интегративным, чем предшествующие концепции международного здравоохранения. Его главное отличие – наднациональный характер проблем, связанных со здоровьем и болезнями, а также тот факт, что ни одна отдельная страна не может адекватно бороться с болезнями в условиях сильной взаимосвязанности мировых процессов – перемещения людей, торговли и, как следствие, возросшей скорости распространения заболеваний. Глобальное здравоохранение подразумевает взаимное участие учёных, политиков и международных независимых акторов в обсуждении того, как разнообразные сервисы здравоохранения должны финансироваться и распределяться в условиях глобального взаимодействия. С введением этого понятия произошло внедрение новых этических и моральных ценностей, которые признают общественное здоровье высшей ценностью.
Трансформации глобальных нарративов
«В этом году Всемирной ассамблее здравоохранения (ВАЗ) предстоит сыграть важнейшую роль в формировании архитектуры глобального здравоохранения будущего и укреплении возможностей ВОЗ по выполнению её миссии и мандата», – сообщил генеральный директор ВОЗ Тедрос Аданом Гебреисус на майском заседании ВАЗ.
Сегодня глобальное здравоохранение означает «поствестфальское общественное здравоохранение». Этот термин описывает управление общественным здоровьем, которое отходит от вестфальской модели здравоохранения, основанной на особой роли принципов национального суверенитета и невторжения. Оно является реакцией на усиливающееся влияние глобализации и включает интересы как многонациональных корпораций, так и международных организаций, отдавая приоритет мультилатеральным коммуникациям и альянсам. Это во многом отличается от истории международной кооперации в период холодной войны (полиомиелит, оспа и другие программы международного здравоохранения). Тогда это был вопрос коллективных усилий государств, а сегодня речь идёт о построении наднациональной глобальной системы управления здравоохранением и реагирования на медицинские угрозы здоровью посредством выстраивания глобального аналога «системы ПВО».
Отражение перечисленных тенденций – пандемия COVID-19, а особенно май и июнь 2021 года, которые были насыщены международными событиями в сфере глобального здравоохранения. Среди наиболее известных – 74-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Глобальный саммит по здравоохранению в формате «Группы 20», встреча лидеров «Большой семёрки». Тема пандемии была и частью повестки встречи президентов США и РФ, прошедшей в Женеве 16 июня 2021 года. В ходе своей итоговой пресс-конференции президент США Джо Байден так обозначил вектор развития борьбы с глобальными угрозами в области здравоохранения: «Мы должны разработать глобальный физический механизм обнаружения будущих пандемий».
Интересно, что именно в ходе этих встреч лидеры мировых государств при главенствующей роли Всемирной организации здравоохранения сформулировали новые нарративы глобального здравоохранения. Главными задачами глобальной системы управления здравоохранением стали «предотвращение», «обнаружение», «реагирование» и «восстановление» в условиях возникновения пандемических/медицинских угроз здоровью. В дополнение к этому активно проявились новые транснациональные акторы глобального здравоохранения – альянс GAVI и ЮНИСЕФ, CEPI, Global Health Security Agenda, Фонд Билла и Мелинды Гейтс, ВТО, ВЭФ и другие, которые формируют новые бизнес-модели общественно-частного партнёрства. Дополнительные инициативы ВОЗ – стратегический план по обеспечению готовности и реагирования (IPPPR), технические рекомендации, клинические испытания Solidarity, целевая группа ООН по вопросам снабжения, инициатива по ускорению доступа к средствам для борьбы с COVID-19, включая партнёрство COVAX и Фонд солидарности для борьбы с COVID-19.
Эти встречи также закрепили сформулированное в 2010-х годах понятие «единое здоровье», которое сегодня превратилось в лозунг глобальной кампании здравоохранения «Один мир – одно здоровье». Данный концепт связывается с дискурсом стратегической глобальной безопасности. Основные усилия политиков, учёных, представителей международных организаций и фондов были направлены – под лозунгом «Лучше, чем было» – на развитие программ глобальной иммунизации и разработку стратегий по выходу из текущего кризиса пандемии, а также на поиск общих подходов по противостоянию будущим угрозам глобальному здоровью. Таким образом, в результате пандемии была предприняты новая попытка унификации мира при помощи болезни, включающая в себя глобальную программу иммунизации населения.
Как ни странно, международный диалог в условиях пандемии COVID-19 актуализирует дискуссии Международных санитарных конференций, инициированных в XIX веке на фоне эпидемий холеры, строительства Суэцкого канала и развития мировой торговли. По оценкам историков, несмотря на формирование новых пространств международного сотрудничества, отношения между странами становились всё более антагонистическими. Похожие тренды были в 2020 году, в начале пандемии, когда на фоне обращений развивающихся стран к ВОЗ с призывом «выработать глобальное соглашение, обеспечивающее быстрый универсальный доступ к вакцинам гарантированного качества и лечению», мы наблюдали эскалацию напряжения в отношениях США и Китая, США и ВОЗ и др. Усилия государств были хаотичны и непоследовательны.
Заключение
Пандемия COVID-19 бросила вызов традиционным представлениям об общественном здравоохранении. Для большинства государств это был институт внутренней политики, являвшийся важным элементом системы национальной безопасности. На глобальном уровне политика здоровья всегда относилась к так называемому направлению low politics, значение которого всегда было ниже, чем, например, стратегические вопросы ядерных вооружений. Это привело к серьёзному пересмотру идеи о главенстве медицинского знания для принятия решений в области общественного здоровья.
Даже промежуточная оценка влияния пандемии на систему международных отношений затруднена, так как произошло слияние повестки медицины и здравоохранения с политикой международных отношений. Смешение нарративов в пространстве мировой публичной политики создаёт дополнительное напряжения, когда в сугубо гуманитарном пространстве социально-значимых задач медицины и здравоохранения появляется военная терминология. Очень персонализированный термин «здоровье» отчуждается в пользу глобальной безопасности, что вызывает напряжение не только во взаимодействии государств, мысливших этот вопрос зоной своего влияния и ответственности, но и на уровне сообществ и индивидуумов, впервые столкнувшихся в глобальном масштабе с этической доминантой долга «быть здоровым», а не права «на здоровье».
В последние полтора года произошло стремительное смыкание риторики глобальной безопасности и глобального управления (международные отношения) и вопросов здравоохранения (медицина и защита здоровья граждан как часть внутренней политики государств). Главное для нашей страны – не упустить этот тренд, продолжив «игру» на поле глобального здравоохранения, где мы первыми предложили миру вакцину и можем предложить свой нетривиальный исторический опыт.
